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						 申 请 人 信 息 
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						 公 
 民  | 
					
						 姓 名  | 
					
						 
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						 工作单位  | 
					
						 
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						 证件名称  | 
					
						 
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						 证件号码  | 
					
						 
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						 通信地址  | 
					
						 
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						 邮政编码  | 
					
						 
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						 联系电话  | 
					
						 
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						 传 真  | 
					
						 
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						 电子信箱  | 
					
						 
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						 法 人 或 其 它 组 织  | 
					
						 机构名称  | 
					
						 
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						 组织机构代码  | 
					
						 
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						 营业执照信息  | 
					
						 
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						 法定代表人  | 
					
						 
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						 联系人姓名  | 
					
						 
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						 联系人电话  | 
					
						 
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						 联系人电话  | 
					
						 
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						 联系地址  | 
					
						 
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						 邮编  | 
					
						 
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						 联系人电子邮箱  | 
					
						 
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						 传真  | 
					
						 
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						 申请人签名或盖章  | 
					
						 
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						 申请时间  | 
					
						 年 月 日  | 
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						 所需信息情况  | 
					
						 所需信息内容描述  | 
					
						 
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						 是否申请减免费用 □申请请提供相关证明 □不申请  | 
					
						 所需信息的指定提供方式(可多选) □纸 面 □电子邮件 
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						 获取信息的方式(可多选) □邮寄 □快递 □电子邮件 □传真 □自行领取  | 
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						 □若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式  | 
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						 选 填 部 分  | 
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						 所需信息编号  | 
					
						 
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						 所需信息用途  | 
					
						 
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