|
申 请 人 信 息
|
公
民 |
姓 名 |
|
工作单位 |
|
||||||||||||||
|
证件名称 |
|
证件号码 |
|
||||||||||||||||
|
通信地址 |
|
邮政编码 |
|
||||||||||||||||
|
联系电话 |
|
传 真 |
|
||||||||||||||||
|
电子信箱 |
|
||||||||||||||||||
|
法 人 或 其 它 组 织 |
机构名称 |
|
组织机构代码 |
|
|||||||||||||||
|
营业执照信息 |
|
||||||||||||||||||
|
法定代表人 |
|
联系人姓名 |
|
||||||||||||||||
|
联系人电话 |
|
联系人电话 |
|
||||||||||||||||
|
联系地址 |
|
邮编 |
|
||||||||||||||||
|
联系人电子邮箱 |
|
传真 |
|
||||||||||||||||
|
申请人签名或盖章 |
|
||||||||||||||||||
|
申请时间 |
年 月 日 |
||||||||||||||||||
|
所需信息情况 |
所需信息内容描述 |
|
|||||||||||||||||
|
是否申请减免费用 □申请请提供相关证明 □不申请 |
所需信息的指定提供方式(可多选) □纸 面 □电子邮件
|
获取信息的方式(可多选) □邮寄 □快递 □电子邮件 □传真 □自行领取 |
|||||||||||||||||
|
□若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式 |
|||||||||||||||||||
|
选 填 部 分 |
|||||||||||||||||||
|
所需信息编号 |
|
所需信息用途 |
|
||||||||||||||||