申 请 人 信 息
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公
民 |
姓 名 |
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工作单位 |
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证件名称 |
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证件号码 |
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通信地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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传 真 |
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电子信箱 |
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法 人 或 其 它 组 织 |
机构名称 |
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组织机构代码 |
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营业执照信息 |
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法定代表人 |
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联系人姓名 |
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联系人电话 |
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联系人电话 |
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联系地址 |
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邮编 |
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联系人电子邮箱 |
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传真 |
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申请人签名或盖章 |
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申请时间 |
年 月 日 |
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所需信息情况 |
所需信息内容描述 |
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是否申请减免费用 □申请请提供相关证明 □不申请 |
所需信息的指定提供方式(可多选) □纸 面 □电子邮件
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获取信息的方式(可多选) □邮寄 □快递 □电子邮件 □传真 □自行领取 |
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□若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式 |
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选 填 部 分 |
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所需信息编号 |
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所需信息用途 |
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